ביטוח כושר עבודה- נספח לביטוח חיים / מנהלים - פרק ד' - דחיית התביעה, התיישנות התביעה, החמרת מצב, הקטנת הנזק.

הקדמה -

מאמר זה הינו אחד מסדרה של עשרות מאמרים שכתבתי, שמטרתם לתת מידע מקצועי לחולים ונפגעים, כיצד לממש את המגיע להם, כצעד חשוב בשיקום ובחזרה לחיים. חלק מהמאמרים דן בפרוצדורות השונות, כיצד לגשת לוועדות רפואיות בביטוח הלאומי, מס הכנסה, משרד הביטחון, קרן הפנסיה, חברת הביטוח. מאמרים אחרים, חשובים אף יותר, מתארים את התהליך האפשרי של חזרה לחיים, מתוך כוחות פנימיים. כיצד להפוך את המצוקה הבריאותית, לנקודת הזדמנות?

הנני רופא ומשפטן. לאחר שחליתי מאד בעצמי; ולאחר שאחד מילדי נפגע קשה בפיגוע התאבדות, כחייל - הבנתי מקרוב את עולמם של החולים והנפגעים. הבנתי עד כמה יש צורך בהקטנת הנזק הכלכלי, שמתלווה תמיד לנזק הבריאותי. עד כמה קשה לחולה להשתקם, כאשר יש לו אי נוחות, או אפילו מצוקה כספית. הבנתי גם עד כמה קשה להתמודד מול הוועדות הרפואיות השונות, המנוכרות ולעיתים אף מזלזלות.  נרתמתי לעניין, שכן כרופא ומשפטן יש לי את כל הכלים הדרושים על מנת להצליח לקבל את מה שמגיע בוועדות הרפואיות. לקבל את מה שמגיע לפי החוק והדין. מה שמגיע כדי לסייע לו להשתקם, או לפחות לא להידרדר. לאחרונה התחלתי לכתוב את הידע שלי ולפרסמו באינטרנט, כשירות עבורך. בנוסף הנני פועל בחברת בר מדיקס - למימוש זכויות רפואיות  http://www.barmedics.co.il , הפועלת מתוך הבנת החולה והנפגע, בצורה מקצועית ובגישה מאד אכפתית.

לוח זמנים להגשת תביעה

ברוב הפוליסות נקבע שאם תוגש התביעה לאחר חודשים ארוכים ( בד"כ נקוב בפוליסה 3 חודשים ) לכאורה היא תהיה מנועה מלטפל. הנימוק – היא אינה יכולה לברר את העובדות בדיעבד, כאשר המצב הרפואי כבר חלף.

כללית , יש להגיש את התביעה וההודעה על תאונה מוקדם ככל שניתן !

*  יש לזכור שלפי חוק חוזה ביטוח יש התיישנות תוך 3 שנים ! כלומר , הגשת בקשה לנכות תאונתית לאחר 3 שנים מקרות המקרה תידחה. יש לזכור , שלמעשה אם הגשת בקשה לחברה לפני תום 3 השנים, אולם הדיונים בניכם התארכו ולא הובטח לך בכתב , שהחברה לא תטען להתיישנות, הרי טענה זו יכולה לצוץ. זה נראה לא הוגן, אולם זה קרה . אמנם יש פסיקה הקובעת שזו התנהגות שאין בה תום לב מצד המבטח, אבל כדאי לעמוד על המשמר.

* ביטוח אבדן כושר עבודה – לכאורה עילת התביעה מתחדשת כל יום, שכן לכאורה כל יום מחדש את / ה לא יכול / ה לעבוד. אולם טענת התיישנות מועלית לעיתים גם במקרים אלה, אם אי הכושר נמשך כבר שנים ורק עכשיו נזכרת להגיש תביעה.

במידה והחברה דוחה את התביעה, דבר הקורה פעמים רבות רבות, ניתן להגיש נימוקים נוספים ומסמכים נוספים. אולם אם הדחייה הינה חד משמעית, הדרך להתמודד עם הדחייה, הינה הגשת תביעה לבית המשפט. ( לא בית הדין לעבודה, כמו במקרה של הביטוח הלאומי ).

חשוב לזכור – חברת הביטוח הינה גוף מסחרי. שיקוליה הינם שיקולים אחרים משיקולי גוף ציבורי. לכן על מנת לחסוך לה בהוצאות, יתכן ותציע לך פשרה. בדרך כלל נמוכה. אנשי התביעות שם יודעים היטב שמשפט אורך שנים ובינתיים את/ה מותש/ת . מצד שני פסיקה בנושא עקרוני, היכולה לפתוח פתח למבוטחים אחרים לתבוע, מפחידה אותה .

הניסיון מלמד, שעקשנות המבוססת על טיעונים מקצועיים ומסמכים מפורטים, משתלמת! לעיתים קרובות, עקשנות לאורך זמן לגבי תביעתך, תביא לתוצאות, בדרך כלל חלקיות, גם ללא תביעה. גם תביעה לבית משפט ברוב המקרים מסתיימת בפשרה , אולם כמה שנים מאוחר יותר.

* החברה מודיעה החלטותיה מפעם לפעם בכתב. למעשה רק הודעות בכתב מחייבות אותה. עליך לשמור את כל המכתבים לשם דיונים עתידיים. מומלץ לפנות לחברה רק בכתב. לחילופין לתמלל כל שיחה, אם הייתה כזאת .

* חשוב לדעת – אי כושר עבודה תמיד נקבע לתקופה. אף פעם לא עד סיום התקופה הנקובה בפוליסה ( גיל 65 ברוב המקרים ).

פוליסת הביטוח הינה הסכם עם חברת הביטוח. כהסכם הוא מחייב גם אותך. אחת החובות הינה – חובת הקטנת הנזק אם נוצר כזה. במילים אחרות הינך נדרש לבצע ניסיונות כינים ומהלכים אמיתיים, למצוא פתרון תעסוקתי למרות מצבך הרואי החדש. התחמקות מלנסות לפחות, לכאורה יכולה להקטין מחבות החברה. כמעט תמיד החברה בודקת עימך, כעבור תקופה, האם את / ה יכול / ה לחזור למעגל העבודה, בעבודה חלקית, או עבודה חילופית. ברוב המקרים אכן זה אפשרי, לפחות לפי דעת החברה ורופאיה, ולכן במירב המקרים התשלומים מופסקים לאחר תקופה של חודשים או שנים.

תקופת שיקום – ברוב הפוליסות קיים סעיף הדן בתשלום דמי שיקום. גם אם אין כזה סעיף, פעמים רבות קודם להפסקת התשלומים החברה משלמת מחצית מהתשלום החודשי למשך מספר חודשים עד חצי שנה. נדיר לתקופה ארוכה יותר.

חברת הביטוח רשאית לבדוק מפעם לפעם, על פי שיקול דעתה, האם האיש נמצא עדיין באי כושר עבודה. כמו כן, היא רשאית לבקש מהמבוטח, מפעם לפעם, להמציא לה מסמכים רפואיים המוכיחים שהוא עדיין נמצא באי כושר עבודה.

אי כושר עבודה – במקרים בהם הפסיקה החברה לשלם על אי כושר עבודה ( כלומר הכירה במקרה ושילמה תקופה ), אם תהיה לך החמרת מצב ולא תוכל/י לעבוד, ו/או יש נתונים רפואיים חדשים, תוך 6 חודשים מיום ההפסקה, חידוש התשלום יהיה ללא תקופת המתנה של 3 חודשים. כמובן, אם החרה תכיר בתביעה החדשה. במילים אחרות – חידוש תשלום בגין אי כושר עבודה , אם יש החמרת מצב ב -6 החודשים הראשונים לאחר הפסקת התשלומים היא מיידית.